Community Care Licensing Required Forms


 

Affidavit Regarding Liability Insurance for Family Child Care Home (LIC 282)
     Declaracion en Relacion al Seguro contra Responsibilidad Civil, Hogares que Proporcionan Cuidado de Niños (LIC 282)
 
Applicant/Licensee Rights (LIC 9058)
     Derechos de los Solicitantes/Personas con Licencia (LIC 9058)
 
California School Immunization Card (PM 286 --- Not Available on Internet – Call 558-4050 for assistance)
 
Child Abuse Index Check (LIC 198)
     Lista Central de Personas con Antecedentes de Abuso de Niños (LIC 198)
 
Child Care Facility Roster (LIC904D)
     Lista de la Guarderia Infantil (LIC904D)
 
Child's Preadmission Health History-Parent's Report (LIC 702)
     Historial de la Salud del Niño Antes de la Admision-Reporte del Padre/Madre (LIC 702)
 
Children’s Records Review (Child Care Center) (LIC 857)
 
Consent for Medical Treatment (LIC 627)
     Consentimiento para Tratamiento Medico de Emergencia (LIC 627)
 
Criminal Background Clearance Transfer Request (LIC 9182)
Criminal Record Statement (LIC 508)
     Declaracion Sobre Antecedentes Penales (LIC 508)
 
Earthquake Preparedness Checklist (EPC)(LIC 9148)
     Lista de Preparcion en Caso de Terremoto (EPC) (LIC 9148)
 
Emergency Care and Disaster Action Plan - Family Child Care Homes (LIC 610A)
     Plan de Emergencia en Desastre para los Hogares Proporcionan Cuidado de Niños (LIC 610A)
 
Employee Rights (LIC9052)
     Derechos de Empleados (LIC9052)
 
Explanation of Exclusions& Reinstatement (LIC 995D)
     Aclaracion de Exclusiones y de la Reintegracion (LIC 995D)
 
Family Child Care: What are Parents’ Responsibilities? (Brochure) (PUB 72)
 
Fingerprint Cards (FD 258 --- Not Available on Internet – Call 558-4050 for assistance)
 
Fingerprint Card Instructions (LIC9183)
     Instrucciones Para la Tarjeta de Huellas Digitales (LIC9183)
 
Forms Request-Children’s Facilities (LIC 183C)
 
Guidelines for CC Licensing Applicant who uses Live Scan (LIC 9163 --- Not Available on Internet – Call 558-4050 for assistance)
 
Identification and Emergency Information (LIC 700)
     Identificacion e Informacion de Emergencia (LIC 700)
 
Notification of Parents Rights (Child Care Center) (LIC 995)
     Notificacion Sobre los Derechos de los Padres (LIC 995)
 
Notification of Parents Rights (Family Child Care) (LIC 995A)
     Notificacion Sobre los Derechos de los Padres (LIC 995A)
 
Notification of Parents Rights, Addendum Regarding Exclusion (LIC 995B)
     Suplemento a la Notificacion Sobre (LIC 995B) los Derechos de los Padres, Referente a la Exclusion
 
Notification of Parents Rights, Addendum Regarding Reinstatement(LIC 995C)
     Suplemento a la Notificacion Sobre los Derechos de los Padres, Referente a la Reintegracion (LIC 995C)
 
Notification of Parents Rights, Addendum Criminal Record Statement
     Suplemento a la Notificacion Sobre los Derechos de los Padres, Exenciones Relacionadas con los Antecedentes Penales
 
Parent Notification Additional Children in Care
     Notificacion a los Padres Sobre los Otros Niños Que Reciben Cuidado en el Hogar
 
Personal Rights (LIC 613A)
     Derechos Personales (LIC 613A)
 
Physicians Report - Child Care Centers (LIC 701)
 
Title 22-Licensing Regulations-Family Child Care
     Título 22-Hogares Que Ofrecen Cuidado de Niños
 
Unusual Incident/Injury Report (LIC 624)
     Reporte de Incidente Inusual o Lesion (LIC 624)